Для наиболее точного подбора программы диагностики, лечения и реабилитации просим подробно заполнить форму заявки.

Фамилия, имя (как в заграничном паспорте) (обязательно)

Пол
МужскойЖенский

Дата рождения

Адрес (обязательно)

Телефон (обязательно)

e-mail (обязательно)

Предварительный диагноз

Поставлен

Краткое описание жалоб в настоящий момент и история болезни

Есть снимки КТ или МРТ (которые можно отправить в электронном виде)?
ЕстьНет

Желаемые сроки приезда (обязательно)
Дата приезда
Дата отъезда

Визовая поддержка
для пациентадля сопровождающего лица

Трансфер
нуженне нужен

Проживание
гостиница 3 звездыгостиница 4 звездыгостиница 5 звезды1 комнатная квартира2-х комнатная квартира

Услуги переводчика
Сопровождение переводчикомПеревод медицинской документации