Для наиболее точного подбора программы диагностики, лечения и реабилитации просим подробно заполнить форму заявки.

Фамилия, имя (как в заграничном паспорте) (обязательно)

Пол
 Мужской Женский

Дата рождения

Адрес (обязательно)


Телефон (обязательно)

e-mail (обязательно)


Предварительный диагноз

Поставлен

Краткое описание жалоб в настоящий момент и история болезни

Есть снимки КТ или МРТ (которые можно отправить в электронном виде)?
 Есть Нет

Желаемые сроки приезда (обязательно)
Дата приезда
Дата отъезда


Визовая поддержка
 для пациента для сопровождающего лица

Трансфер
 нужен не нужен

Проживание
 гостиница 3 звезды гостиница 4 звезды гостиница 5 звезды 1 комнатная квартира 2-х комнатная квартира

Услуги переводчика
 Сопровождение переводчиком Перевод медицинской документации